دکتر بیژن فروغ

شايع‌ترين پاتوژن‌ها، درماتوفيت‌هايي مانند تريکوفيتون روبروم(Trichophyton rubrum) و تريکوفيتون منتاگروفيتس (T.mentagrophytes) است. عفونت‌هاي غيردرماتوفيتي مسوول 20-10 موارد قارچ ناخن در آب و هواي معتدل بوده و شيوع آن در نواحي مرطوب‌تر بالاتر است. در بين عفونت‌هاي غيردرماتوفيتي، گونه‌هاي کانديدا شايع‌ترين عامل هستند و ساپروفيت‌ها (مخمرها مانند گونه‌هاي آکرمونيم [Acremonium]، گونه‌هاي اسکوپولاريوپسيس [Scopulariopsis]، گونه‌هاي سيتاليديوم [Scytalidium]، گونه‌هاي آسپرژيلوس و گونه‌هاي فوزاريوم) مسوول بقيه موارد هستند. بسياري از اين عوامل در خاک يا مواد گياهي يافته مي‌شوند.

سه الگوي اصلي عفونت قارچي ناخن عبارتند از عفوني شدن از حاشيه ديستال يا جانبي

)اونيکومايکوز انتهايي جانبي( )تصوير A(، عفونت روي سطح ناخن )اونيکومايکوز

سفيد سطحي )تصوير B( و تهاجم قارچي از بستر پروگزيمال ناخن )اونيکومايکوز سفيد

پروگزيمال( )تصوير )C

در بيشتر موارد، قارچ با نفوذ به حاشيه‌هاي ديستال و لترال ناخن به ناخن و بستر آن تهاجم مي‌يابد (انيکومايکوز انتهايي ـ جانبي زيرناخني). در بقيه موارد، قارچ به طور مستقيم از بالا به صفحه ناخن تهاجم مي‌يابد و موجب تغيير رنگ سفيد، پودري و لکه لکه سطح ناخن مي‌شود (انيکومايکوز سفيد سطحي)؛ اين تظاهر در کودکان شايع‌تر است. تهاجم از راه حاشيه پروگزيمال که در داخل چين پروگزيمال ناخن قرار گرفته است، در کساني که نقص ايمني دارند شايع‌تر است و نمايي را ايجاد مي‌کند که با رشد ناخن، عفونت زيرناخني گسترش مي‌يابد (انيکومايکوز زير ناخن پروگزيمال) (شکل 1). پيشرفت بيماري مي‌تواند منجر به بروز تظاهرهاي متفاوت و هم‌پوشاني اين تظاهرات شود.

نمونه هايي از اونيکومايکوز سفيد سطحي )تصوير A( به وسيله تراشيدن سطح ناخن به

دست آمده است )تصوير B(. اونيکومايکوز سطحي )تصوير C( به راحتي با داروهاي موضعي

قابل درمان است )تصوير D(، هرچند که نواحي خارج از دسترس ممکن است به مراقبت

بيشتر و دبريدمان نياز داشته باشند.

روش استاندارد تشخيص بيماري قارچي ناخن عبارت است از نتيجه مثبت آزمايش ميکروسکوپي و کشت ناخن گرفته شده حاوي رسوبات زيرناخني يا رسوبات سطحي در انيکومايکوز سفيد سطحي (شکل 2). با اين همه، پژوهشي در اروپا بر روي پزشکان مراقبت‌هاي اوليه و متخصصان پوست نشان داد که بيشتر مواقع درمان بدون حضور نمونه‌هاي تاييدکننده تشخيص آغاز مي‌شود. آزمايش ميکروسکوپي مثبت پس از آماده‌سازي با هيدروکسيد پتاسيم و رنگ‌آميزي با کلرازول سياه E براي افزايش حساسيت به عنوان روشي با ارزش اخباري مثبت برابر با 94 براي تاييد عفونت قارچي گزارش شده است. اين در حالي است که آسيب‌شناسي بافتي، ارزش اخباري مثبت 99 و البته هزينه بالاتري دارد. برخي از متخصصان تنها از بررسي ميکروسکوپي براي رسيدن به تشخيص استفاده مي‌کنند. مزيت اين رويکرد آن است که در ويزيت اول تشخيص معلوم مي‌شود؛ اين همه رشته‌هاي قارچي که در ناخن‌هاي غيرطبيعي يافته مي‌شوند ممکن است مرده باشند يا تنها حضوري غيرفعال در فرآيند آسيب نهايي ناخن داشته باشند.

اثبات کشت مثبت نشان مي‌دهد که قارچ زنده است و همچنين مي‌توان آن را شناسايي کرد و معلوم کرد که آيا آسيب‌زايي دارد يا خير. هنگامي که کشت، قارچ‌هاي غيردرماتوفيتي را نمايان مي‌سازد نمي‌توان معلوم کرد که آيا وجود آنها بيانگر آلودگي کشت است يا اينکه همين قارچ‌ها عامل يافته‌هاي باليني هستند. در اين موارد، تکرار رشد شديد روي محيط کشت، آزمايش ميکروسکوپي مثبت و تظاهرات باليني ويژه، نشان‌دهنده ارتباط احتمالي خواهند بود. کشت داراي حساسيت اندکي است و ميزان منفي کاذب آن 50-30 است. در صورتي که نمونه حاوي حجم زيادي از ناخن باشد (برشي به ضخامت mm‌3-2) و رسوبات زيرناخني از نواحي با بيشترين تغيير رنگ و شکنندگي برداشته شده باشد، ميزان منفي کاذب آزمايش کاهش مي‌يابد.

شکل 3. وضعيت هايي که ممکن است اشتباه به عنوان عفونت قارچي ناخن تشخيص

داده شوند عبارتند از: پسوريازيس )تصوير A(، که البته ممکن است عفونت قارچي و

پسوريازيس به طور همزمان با هم وجود داشته باشند؛ تروماي مزمن به ويژه در سالمندان

)تصوير B(؛ کارسينوم سلول سنگفرش ) CCS ( بستر ناخن )تصوير C( و چين پروگزيمال

ناخن )تصوير D( )فقدان تشخيص واضح، انجام بيوپسي را ضروري مي سازد