اسهال
 

اسهال دومين بيماري شايع بعد از بيماريهاي تنفسي درايالات متحده است.اسهال در مناطق درحال

 توسعه جهان به علت تسهيلات غذايي بد و عام بهداشت آب شايعترين مصيبت و گرفتاري

است.اسهال حاد كمتراز 7 الي 14 روز طول مي كشد و معمولاً بخودي خود محدود مي شود و

 بطورشايع ناشي از فرآيندهاي عفوني است.اسهال مزمن بيش از2 تا 3 هفته طول مي كشد و

 عامل آن ممكن است رواني يا پاتولوژيك باشد.اسهال حاد را مي توان براساس وجود يا عدم

 وجود خون در مدفوع و يا براساس وجود بيماري سيستميك به زيرگروههايي تقسيم كرد.سندرمهاي اسهال مزمن بيشتر در ارتباط با بيماريهاي سيستميك هستند (بيماري كرون،كوليت اولسرو و بيماري سلياك) و بايد به متخصص دستگاه گوارش ارجاع داده شوند.

در جوامع مرفه تر(محتواي چربي زياد با مقدار فيبركم در رژيم غذايي)اسهال بصورت افزايش وزن مدفوع روزانه به بيش از200 گرم تعريف مي شود. توجه دقيق به اين معيار براي افتراق افرادي كه مبتلا به IBS هستند و 10 الي 12 بار دفع روده اي روزانه دارند،ضروري است. تعيين قوام مدفوع براي ارزيابي كيفيت به علت فقدان معياراستاندارد براي اندازه گيري ميزان مايع بودن مدفوع مشكل است اما مدفوع طبيعي نبايد حاوي خون،گلبولهاي سفيد،انگلها، چربي يا رشته هاي عضلاني باشد.

گرفتن تاريخچه مهمترين ابزار در شروع ارزيابي اسهال است.بيشتربيماران مبتلا به اسهال حاد بدنبال مراقبتهاي درماني درطول 48 ساعت اول ازظهورعلائم بر مي آيند. درارزيابي اسهال حاد بايد آپانديسيت،بيماريهاي التهابي لگن و چرخش تخمدان مد نظر باشند.عوامل عفوني بخصوص ممكن است درد درربع تحتاني وراست شكم ايجاد نموده و علائم آپانديسيت را تقليد كنند.درموارد سؤال برانگيز با علائم پريتوان يا مواردي كه ازنظر كلينيكي شك به اتيولوژي دستگاه تناسلي زنانه وجود دارد بايد لاپاروسكوپي تشخيصي مد نظرباشد.
شكايت ازاسهال بايد مورد تأييد قرارگيرد و فقط براساس شكايت بيمارمورد قبول واقع نشود.بايد بر روي تعداد طبيعي حركت روده ها و مدت آنها تصميم گيري شود.درصورت وجود سابقه طولاني IBS يا كوليت،اندازه و تعداد حركات روده بايد تعيين گردد.گاهگاهي بي اختياري دفع مدفوع يا تخليه ي ناكامل بخصوص درافراد مسن با اسهال اشتباه گرفته مي شود.


شروع ارزيابي بايد برروي موارد زير متمركز باشد:
*حاد يا مزمن بودن اسهال.درمبتلايان به اسهال براي بيش از14روز و عدم سابقه IBS،انجام مشاوره بايد مورد نظر باشد.ارجاع بيمارزماني كه كاهش وزن و مزمن بودن بيماري مشخص شده باشد انديكاسيون دارد.



*وجود خون.عامل معمول در بيماران جوانتر با اسهال خوني يك عامل عفوني است خصوصاً اگر بدنبال مسافرت اخير باشد.در بيماران مسن تر(بيشتر از 50 تا 55سال) اسهال ممكن است اولين علامت سرطان كولوركتال باشد. گرفتن تاريخچه اي ازاختلالات آنوركتال (بطورمثال وجود هموروئيد داخلي يا خارجي،فيشورمقعد)مي تواند ما را به احتمالات تشخيصي مهمي نزديك كند و بايد بطوركامل ارزيابي شود. دربيماران مسن اسهال بايد بعنوان علامت وجود سرطان فرض شود تا خلاف آن ثابت گردد.


*وجود بيماري سيستميك.علائمي مانند بي اشتهايي،از دست دادن وزن،تب، ضعف، و لرز گمان وجود يك بيماري التهابي يا نئوپلاستيك را مطرح مي كند.


اسهال غيرخوني در غياب علائم سيستميك معمولاً ثانويه به مسموميت غذايي،سندرم روده ي تحريك پذير،عدم تحمل لاكتوزيا يكي ازانواع مختلف داروها است(آنتي بيوتيكها، عوامل اسموتيك دررژيم غذايي)،اسهال ناشي ازغذاي آلوده در برخي ازگروهها گزارش شده است.غذاهايي كه بطور شايع باعث اين مشكل مي شوند عبارتند از تخم مرغ، فرآورده هاي حاصل ازگوشت مرغ وصدف.

 دربيشتر موارد وقوع بيماري،گروههاي قرارگرفته در معرض غذاي آلوده در طول 24 تا 36 ساعت بيمار مي شوند.سايرعلل اسهال غيرخوني حاد عبارتند ازآنتي بيوتيكها و آنتي اسيدهاي حاوي منيزيوم(بطورشايع توسط سوء استفاده كنندگان مزمن مسلها جهت خوددرماني يبوست مورد استفاده قرار مي گيرد).


سوربيتول كه در آدامس هاي بدون قند پيدا مي شود و فروكتوز كه در نوشيدنيهاي رژيمي موجود مي باشد ممكن است مسئول اسهال باشند و اغلب ازنظر مخفي مي مانند.عدم تحمل لاكتوز ممكن است فاميليال باشد و درآمريكائي هاي آفريقايي تبارو آسيايي تبارشايع است.درصورتي كه اسهال بدنبال مصرف اين فرآورده ها ايجاد شود بايد قوياً مورد توجه قرار گيرد.

نوشيدن آب ازمنابع آبي آلوده خصوصاً از چشمه هاي موجود درمناطق كوهستاني بايد شك به ابتلاء به ژيارديازيس را ايجاد كند.بالغيني كه درتماس با اطفال هستند خصوصاً در محيطهاي مراقبت و نگهداري كودكان ممكن است توسط عوامل ويروسي ايجاد كننده اسهال عفوني مبتلا شوند.


اسهال خوني درغياب وجود بيماري سيستميك بايد شك به وجود سرطان كولوركتال را افزايش دهد.خونريزي از مقعد ممكن است اولين علامت ديورتيكولوز،کوليت اولسرويا پروكتيت باشد.كوليت اولسرو با بيماري سيستميك،خستگي و كاهش وزن همراه است.اگرمقداركمي خون در كاغذ توالت ديده شود ممكن است عامل آن هموروئيد باشد.وجود مكررخون درمدفوع يا كاغذ توالت نياز به ارزيابي گسترده دارد.


عوامل باكتريايي كه بطورشايع با اسهال خوني همراه هستند عبارتند ازشيگلا، سالمونلا،كامپيلوباكتر و گونه هاي يرسينيا و خصوصاً اشكال پاتولوژيك اشرشياكولي كه باعث بروز اپيدمي هايي درايالات متحده مي شود.اين موارد توجه را به سمت كارخانجات توليد فرآورده هاي گوشتي ازحيوانات اهلي جلب نموده است.كوليت سودمامبرانو به علت استفاده اخير از آنتي بيوتيكها بوده،ولي به ندرت در درمان طولاني مدت با آنتي بيوتيك ها بروز مي كند.


در مواقع طغيان حاد موارد بيماري،گرفتن تاريخچه به تنهايي تشخيص بيماري و اتيولوژي آن را تأييد مي كند.انجام كشت بصورت روتين براي شناسايي عامل باكتريهايي بندرت مفيد است ولي ممكن است جهت تشخيص اسهال خون پايدار،لازم باشد.اگر شواهد بيماري سيستميك يا شك به وجود كارسينوم كولوركتال وجود داشته باشد ارزيابي دقيق تشخيصي (شامل هم باريوم انما با سگموئيدسكوپي انعطاف پذيرو هم كولونوسكوپي) انديكاسيون دارد.


بيشترموارد اسهال خود محدود شونده بوده وبايد توسط مراقبت و تجويز مايعات درمان شود.اسهال مسافرين به علت ارزانتر شدن كرايه مسافرتهاي هوايي،شايعتر شده است .استفاده ازآنتي بيوتيكهاي وسيع الطيف جهت به حداقل رساندن ايجاد مقاومت در باكتريها بايد قبل از مسافرت تجويزشود. اگروجود ژيارديازيس مورد شك باشد (براساس وجود تروفوزئيتهاي متحركت در نمونه مدفوع تازه)، تجويز مترونيدازول (250 ميلي گرم سه بار درروز) براي دور يك هفته اي انديكاسيون دارد.


يبوست
 

يبوست دربين افراد مختلف مفاهيم متفاوتي دارد كه اين مفاهيم عبارتند ازعدم تكرر در دفع مدفوع،حركت مشكل روده اي، نفخ كردن يا تخليه ناكامل.يبوست با افزايش سن خصوصاً در افراد بالاي 65 سال،شيوع بيشتري پيدا مي كند.با اين حال فقط محدود به افراد مسن نيست و اغلب درزنان جوان نيز تشخيص داده مي شود.مصرف مسلها در افراد مسن افزايش مي يابد و خيلي ها به اصطلاح چنين مي گويند كه دفعات اجابت مزاج طبيعي ممكن است بوسيله دارو ايجاد شود.

تعريف صريح يبوست عبارتست از وجود كمتر از سه حركت روده اي (اجابت مزاج) درهفته.بايد از تبعيت كامل از اين تعريف پرهيزكرد و اختلافات فردي را مورد توجه قرار داد. مهمترين جنبه در ارزيابي يبوست دفعات اجابت مزاج نيست بلكه علائم همراه از قبيل نفخ و اجابت مزاج دردناك مي باشد. كاهش تعداد دفعات حركت روده اي خصوصاً در افراد مسن ممكن است درنتيجه اختلال عملكرد كف لگن و كاهش حركت در ناحيه آنوركتال باشد.اين حالت اجابت مزاج دردناك ناميده مي شود ونقص در شل شدن عضله پوبوركتاليس درديافراگم لگني است كه با شل شدن خود اجازه اجابت مزاج را مي دهد.

داروهاي متعددي باعث تغيير درعملكرد روده ها شده و بايد شرح حال كاملي ازدرمانهاي دارويي و نوع رژيم غذايي گرفته شود.آنتي اسيدهاي حاوي هيدروكسيد آلومينيوم و كربنات كلسيم جزو شايعترين داروهايي هستند كه مصرف آنها باعث يبوست مي شود.داروهاي آنتي كولينرژيك و ضد افسردگيها(خصوصاً سه حلقه اي ها)بطور شايع باعث اختلال عملكرد روده ها مي شوند.

وراپاميل كه يك مسدود كننده كانال كلسيم است عاملي كاملاً شناخته شده درايجاد يبوست شديد محسوب مي شود.آهن دردوز درماني باعث سفتي مدفوع مي شود. مخدرها،داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي و سمپاتوميمتيك ها (سودوافدرين بطورمعمول به تركيبات تهيه شده براي سرماخوردگي اضافه مي شود تا ازاثرخواب آوري آنها جلوگيري كند)ممكن است باعث سختي حركات روده ها شوند.

هيپوتيروئيدي يكي ازعلل شايع يبوست است و اندازه گيري TSH درارزيابي مفيد خواهد بود.سايرعلل يبوست عبارتند از:ابتلاء به ديابت وابسته به انسولين به مدت طولاني (خصوصاً همراه گاستروپارزيس)،نوروپاتي به هر علتي كه باشد،اسكلرودرمي،بيماري پاركينسون و هيپركلسمي به علت بدخيمي.


سن بيمارو ظهورناگهاني علائم،فاكتورهاي مهمي در مشخص كردن اتيولوژي است.تغييرات ناگهاني در شكل اجابت مزاج مانند تغيير در قطرمدفوع،اسهال متناوب يا مدفوع خوني بايد جهت كارسينوم كولون بررسي شود سرطان كولوركتال معمولاً در بيماران بيش از 50 سال شناسايي مي شود اما تعداد واضحي از بيماران ممكن است علائم را در سن پايين و در دهه دوم عمرخود بروز دهند.

بيماري هيرشپرونگ كه فقط كولون را گرفتار مي كند نيز مي تواند يبوست ايجاد كند و اغلب در سنين كودكي تشخيص داده مي شود اما مي تواند درهرسني اتفاق بيفتد.ساير وضعيتهايي كه باعث يبوست شديد مي شوند عبارتند از مگاركتوم و مگاكولون ايديوپاتيك.اين وضعيتها بصورت ركتوم متسع شده بدون باريك شدگي انتهاي سگمانهاي كولوني ظاهر مي شوند. تظاهرات بيماري معمولاً يبوست شديد به همراه درد متناوب شكمي است ويا اتساع شكم همراه مي باشد.


معاينات باليني در بيشتر موارد اطلاعات كمي دراختيار مي گذارند،بجز مواردي كه با صداي تمپانيك (طبل مانند) روده ها يا با وجود توده هاي بزرگ ثانويه به احتباس مدفوع يا تومور همراه باشد.معاينه ركتوم با انگشت (توشه ركتال) ممكن است باعث افتراق بين بيماريهاي ركتوم (توده ها،مقادير زيادي ازمدفوع سفت)و بيماريهاي كولون (حداقل مدفوع در فضاي ركتوم) شود.اغلب ضروري است كه حركت غير طبيعي روده توسط زمان عبور مدفوع ارزيابي شود.

بيست ماركر راديواوپاك (بوسيله لوله نازوگاستريك) روزانه بلعيده مي شود.سه روز اين عمل تكرار مي شود و در روزهاي چهارم و هفتم تصاوير راديولوژيك از شكم تهيه مي شود. تعداد ماركرها در كولون سمت راست و چپ و ركتوسيگموئيد شمرده مي شود و در1/2 ضرب مي شود تا زمان گذشتن به ساعت براي هرقطعه ازكولون بدست آيد.مقدار طبيعي بين 35 تا 72 ساعت است.


درانجام راديوگرافي نيمرخ،قطرركتوم بيشتر از 6/5 سانتيمتربراي تأييد تشخيص مگاكولون و مگاركتوم ضروري است.اگربه وجود سرطان بعنوان عامل ايجاد مگاكولون و مگاركتوم مشكوك باشيم بايد از شيوه هاي تصويربرداري با مواد حاجب محلول درآب استفاده شوند نه محلول درچربي تا از فشرده شدن باريم درآن ناحيه جلوگيري بعمل آيد. درصورتي كه فرد به تغييرات در رژيم غذايي و ساير مانورهاي ساده جواب ندهد ارزيابي ها فيزيولوژي آنوركتال جهت اندازه گيري انقباضات عضلاني بايد مورد توجه قرار گيرد.اگر سوء استفاده از ملين ها مورد نظرباشد استفاده از سيگموئيدوسكوپي انعطاف پذيرمي تواند تغييرات پيگمانتاسيون را در مخاط كولون نشان دهد كه نشاندهنده ملانوزيس كولون است.اين تغيير رنگ منحصر به فرد نشاندهنده سوء مصرف گروه آنتراكونين(كاسكار وسنا) ازملينها است.
نظم و ترتيب حركت روده اي در بيماران در هر سني كه باشند موقعي كه علل ارگانيك يا رژيم غذايي رد شده باشد،مهم است.بيماران بايد آموزش ببينند تا در روز چه موقع صبح و چه غروب اجابت مزاج داشته باشند.زمان بندي مهم است زيرا رفلكس گاستروكوليك در روز بسيار معمول تراست. رفلكس گاستروكوليك در بيماران مسن حياتي است زيرا در آنها بطورطبيعي رفلكس دفعي كاهش يافته است.كوشش براي انجام دفع نبايد كمترازده دقيقه طول بكشد و معمولاً صبح انجام مي شود.

تمرين منظم خصوصاً در افراد مسن مي تواند باعث بهبود يبوست شود.فعاليت ورزشي باعث تحريك فعاليت دستگاه گوارشي شده و مصرف مايعات را افزايش مي دهد. يك برنامه ي ورزشي هماهنگ با محدوديت هاي افراد مسن مانند مشكلات بينايي جهت جلوگيري از زمين خوردن و ايجاد شكستگي،بايد تجويز گردد.راه رفتن سريع ممكن است تمام آن چيزي باشد كه براي تحريك عملكرد طبيعي روده ها لازم است.

افزايش مصرف مواد غذايي فيبردار عموماً براي بهبود سلامتي توصيه مي شود و مي تواند باعث بهبود يبوست شود. فيبرهاي رژيم غذايي را ممكن است بتوان بصورت تركيبات قرص مانند ازمغازه هاي غذايي سالم خريداري نمود.افزايش دريافت فيبردرمواد غذايي ممكن است بعضي مشكلات را ايجاد كند كه بطوراوليه نفخ و توليد گازاست.دريافت مايع بايد افزايش يابد و درصورتي كه قرصهاي حاوي فيبرمصرف مي شود بايد يك ليوان آب همراه قرص ميل شود.

اگرتغييردرشيوه زندگي باعث تغييردرتعداد اجابت مزاج نشود ممكن است استفاده از ملين ها ضرورت يابد.كليه داروهاي مصرفي بايد مرورشوند و درصورت امكان آنهايي كه بطور شناخته شده باعث يبوست مي شوند،جايگزين شده يا حذف گردند.اگرملين ها مورد استفاده قرار مي گرفته اند تأثيرهر داروي بخصوص بايد قبل ازشروع درمان مستند به صورت مشخص باشد.ملين ها چه بوسيله مكانيسم اثرشان و چه به واسطه ساختمان شيميايي به پنج گروه بزرگ تقسيم مي شوند.تقسيم بندي كلي اين عوامل عبارتند ازعوامل حجم زا، نمكي،هيپراسموتيك،محرك و آمولينت.

عوامل حجيم كننده مدفوع شامل سبوس،جوانه گندم، متيل سلولزو مشتقات پسيليوم هستند.راحتي مصرف و در دسترس بودن آنها درخارج از داروخانه ها عامل محبوبيت استفاده ازآنها مي باشد.بيشتر عوامل موجود دراين دسته جذب كننده آب هستند و باعث افزايش حجم مدفوع و نرمتر شدن قوام مدفوع مي شوند.پرآبي و نفخ شكم ازعوارض جانبي اين داروها هستند اما عاقبت بخودي خود برطرف مي شوند.

عوامل هيپراسمولاركه بطور شايع استفاده مي شوند عبارتند ازملينهاي نمكي،شيرمنيزي،سيترات منيزيوم و انماي فسفات سديم.استفاده ازاين تركيبات باعث ترشح فعال مايع از ديواره كولون به داخل مجراي روده مي شود.ملينهاي نمكي اغلب براي آماده سازي روده قبل ازاعمال جراحي مورد استفاده قرارمي گيرند.اين عوامل براي استفاده طولاني مدت مناسب نيستند بلكه بايد آنها را براي استفاده هاي مقطعي وقتي كه عوامل حجم زا(Bulky) يا سايرعوامل ناموفق بودند، ذخيره نگهداشت.لاكتولوز يك دي ساكاريد نيمه سنتتيك است كه بايد آنرا بطورفعال براي بيماران مبتلا به يبوست تجويز كرد.به علت تعداد دفعات زياد تجويز(سه تا چهار بار در روز) و ضرورت حجم زياد مصرف آن (30ميلي گرم به ازاء هر دوز)،استفاده ازاين درمان هيچگاه محبوبيت مردمي نيافته است.

آمولينتها يا نرم كننده هاي مدفوع مانند دي اكتيل سديم فوسوكسينات (كولاك)و روغنهاي معدني عوامل حجمي مفيدي درافراد مسن هستند.آنها بصورت وارد كردن آب بداخل توده مدفوعي عمل كرده كه باعث نرمترشدن مواد مدفوعي مي شود.بعلاوه پس از متابوليزه شدن در چرخه داخلي كبدي باعث تحريك شدن كولون مي شود.شيافهاي گليسرين باعث چرب شدن منطقه آنوركتال شده و باعث تحريك رفلكس دفعي مي شود.

ملينهاي محرك بطور مستقيم شبكه ميانتريك كولون را تحريك مي كنند.دو گروه از اين ملينها عرضه شده است:مشتقان آنتروكينون(آلو، سنا و كاسكارا)و مشتقات پلي فنوليك. اين عوامل بايد فقط بصورت موردي استفاده شوند زيرا مي توانند باعث صدمه به شبكه ميانتريك شده و درنتيجه ايجاد يبوست مقاوم بعدي شوند.متأسفانه اين گروه از داروها مورد سوء استفاده مكرر قرارگرفته و درنتيجه حلقه معيوبي از افزايش مقدارمصرفي دارو پيدا شده كه مي تواند به سمت صدمات پايدارو مقاوم پيشرفت كند.روغن كرچك جذب سديم و گلوكز را مهارمي كند درحالي كه باعث تحريك ترشح آب و الكتروليتها مي شود.وقتي درمقاديرزياد مورد استفاده قرار گيرد مي تواند اختلالات شديد آب و الكتروليت ايجاد نمايد. بيزاكوديل (دولكولاكس) درداخل مجراي روده باقي مي ماند و بطورمستقيم اثرتحريك كننده روي شبكه ميانتريك دارد.اگر مقدارزيادي ازاين دارو مصرف گردد،ممكن است اسهال همراه هيپوكالمي و احتباس نمك ايجاد گردد.

ملينهاي محرك فقط بعنوان آخرين حربه مورد استفاده قرار مي گيرند و نه بعنوان شروع اوليه درمان.
وجود يبوست راجعه و مقاوم يا علائم انسدادي نياز به بررسي ازنظركارسينوم كولوركتال دارد.اداره كردن مگاكولون ومگاركتوم خيلي سخت است وبايد به متخصص دستگاه گوارش ارجاع داده شود.درصورتي كه يبوست به مانورهاي ساده مانند رژيم غذايي يا اضافه كردن عوامل حجمي يا ملينهاي ساده پاسخ ندهد،جهت بررسي و كنترل درازمدت بايد ارجاع به متخصص دستگاه گوارش مد نظرباشد.


منبع : سایت راسخون